调查组专家对天水市第二人民医院血铅检验数据问题进行了调查。调查过程中,专家实地查看了检验科相关仪器设备,访谈询问了有关人员,并调取了相关原始数据与实验室信息系统数据进行比对。调查发现,在2024年5月1日至2025年6月30日期间,褐石培心幼儿园共有7名幼儿在该院进行血铅检验时出现异常结果,分别为176.65μg/L、161.68μg/L、292.37μg/L、153.39μg/L、251.08μg/L(后又检验5次)、440.14μg/L、284.90μg/L。其中,有两名幼儿的血铅检验报告被修改,将292.37μg/L改为42.37μg/L,将440.14μg/L改为103μg/L。此外,同一幼儿从2024年11月初次检出血铅异常后,半年内又有5次检出血铅异常,但医院没有警觉;对同一幼儿园连续7名幼儿先后检出血铅异常也没有进行系统性、关联性分析研判,更未向幼儿园发出提醒,显示出缺乏公共卫生安全意识。调查认为,天水市第二人民医院及其检验科管理混乱,岗位职责落实不到位,实验室质量控制执行不到位,相关检验人员缺乏系统性培训,该复检的未复检且直接修改检验结果,严重违反职业操守及相关规定。此前,该院检验科也存在违规修改血铅检验数据的问题,纪检监察机关正在深入调查中。
另经调查确认,7月2日至3日,褐石培心幼儿园血铅检测由甘肃省疾控中心承担。调查组专家随后对甘肃省疾控中心血铅检测数据严重失真问题展开调查。通过现场调查评估、查阅资料、人员访谈、血铅模拟检测等方式,对实验检测原始数据、实验仪器性能、实验室质量管理体系以及本次血铅样本的检测过程等进行核查。调查发现,甘肃省疾控中心检测人员在检测褐石培心幼儿园幼儿和教职员工共267份血液样本时,将检测样本振荡摇匀后静置时间过长(2小时40分钟),导致出现血浆和血细胞分层,取样时未混匀,仅取上层血浆进行检测,严重违反操作规程,导致检测结果与实际值出现巨大差异,严重违反相关规定。调查认为,甘肃省疾控中心对重大任务不重视,质控体系不完善,应急检测技术评估不充分,检测操作不规范,对生物样品检测方法在精密度、准确度等关键指标方面没有严格质量控制管理要求,对本次血铅样本检测在方法有效性、数据合理性、原始记录、质控措施、报告数据等方面未进行严格审核把关。开展血铅检测任务前,在人员能力经验、质控样品、新建检测方法等方面未对检测任务进行充分评估,未制定相应的质量控制措施。